Quellennachweis: BIG Vereinszeitschrift "geboren" • Heft 39
Author: Rechtsanwalt Lothar Dohrn • HAMBURG Winterhude • Poelchaukamp 2 • 22301 Hamburg

Außerklinische Geburtshilfe, hier Hausgeburt

Ich hatte mich vor einiger Zeit im "geboren" anhand eines von mir vertretenen Geburtsschadensfalles kritisch mit der Frage von Geburten in von Hebammen geführten "Geburtshäusern" auseinandergesetzt.

In einem weiteren von mir vertretenen Fall - bei ähnlicher Grundkonstellation - wurde ich kürzlich mit dem Thema "Hausgeburt" konfrontiert.

Hier wollte die Kindesmutter ihr erstes Kind nach einem unauffälliger Schwangerschaftsverlauf im Rahmen einer Hausgeburt zur Welt bringen und wurde dabei von ihrer Hebamme betreut und beraten. Nach einem Blasensprungs in der 39. + 5. SSW kam es zunächst zu einer relativ raschen Öffnung des Muttermundes. Im weiteren Verlauf der Hausgeburt, bei der keine CTG-Überwachung, sondern lediglich eine intermittierende Herzkontrolle mittels Doptone erfolgte, färbte sich das Fruchtwasser grün. Als dann bei den ersten Pressversuchen das Köpfchen nicht tiefer trat, stattdessen die Herztöne abfielen, wurde die Hausgeburt abgebrochen und die Kindesmutter in eine Frauenklinik verlegt. Dort wurde nach kurzer CTG-Kontrolle die sofortige Notsectio durchgeführt. Es kam zur Geburt eines schwerst asphyktischen, avitalen Kindes, dass zunächst durch die anwesende Kinderärztin reanimiert werden konnte. Trotz der folgenden pädiatrischen Intensivmedizin ist das Kind aufgrund seiner schwersten Organschädigungen nach vier Tagen verstorben.

Da nach diesseitiger Ansicht Ansatzpunkte für ein Fehlverhalten der Hebamme vorlagen, wurde ein Gutachter eingeschaltet. Er kam in seinen Bewertungen zu dem Ergebnis, dass

  • der Zustand des Kindes eine schwere metabolische Azidose gezeigt habe,
  • sich mit hoher Sicherheit sagen lasse, dass ein großer Teil der tödlichen Gesundheitsschäden während der Hausgeburt eingetreten sei,
  • die betreuende Hebamme aufgrund einer insuffizienten Herztonüberwachung die intrapartale Gefährdung des Kindes nicht bemerkt habe,
  • eine adäquate Risikoaufklärung nicht stattgefunden habe, weil unterlassen worden sei, die Nachteile einer Hausgeburt zu erwähnen.
  • Das Gutachten schließt mit dem Satz, "dass im Falle der Entbindung in einer Geburtsklinik der katastrophale Ausgang der Geburt sicher vermeidbar gewesen wäre".

    Angesichts der hier vorliegenden eindeutigen Fehlverhaltensweisen und der Realisierung der der Hausgeburt grundsätzlich innewohnenden Risikokonstellationen stellt sich für mich die Frage, wie mit dem Thema "Hausgeburt" umzugehen ist.

    Grundsätzlich kann man davon ausgehen, dass die Sicherheit von Mutter und Kind, die Zufriedenheit der Schwangeren / der werdenden Eltern, und das Selbstbestimmungsrecht der Schwangeren akzeptierte Qualitätskriterien der modernen Geburtshilfe sind. Das Selbstbestimmungsrecht der Schwangeren schließt dabei grundsätzlich auch das Recht ein, über den Ort der Geburt zu entscheiden. Die "Außerklinische Geburtshilfe" wird dabei primär von dem Wunsch der Schwangeren getragen, in Anwesenheit vertrauter Personen und entsprechend häuslicher Atmosphäre das Kind zur Welt zu bringen. Dies dürfte zu Hause oder in Geburtshäusern im allgemeinen einfacher zu erreichen sein, als in der "sterilen Atmosphäre" einer Geburtsklinik.

    Dennoch dürfte sich jede verantwortungsvolle Schwangere die Frage stellen, was ist, wenn ein Notfall eintritt und zwangsläufig nicht sofort an Ort und Stelle adäquate und kompetente Hilfe zur Verfügung steht. Richtungsweisende Bedeutung kommt insoweit dem vorgeburtlichen Aufklärungsgespräch mit der betreuenden Hebamme zu. Dabei sollte zwar den individuellen Wünschen und Bedurfnissen der Schwangeren Rechnung getragen, aber auf der anderen Seite bekannte Ergebnisse zur Sicherheit der außerklinischen versus der Klinikgeburt berücksichtigt werden. Potentielle Risiken sollten nicht bagatellisiert oder zu dramatisiert und die Wahl des Geburtsortes nicht idealisiert oder ideologisiert werden.

    In meinem vorstehend geschilderten Fall hatte die zuständige Hebamme auf ihrer Homepage erklärt, dass geplante Hausgeburten keinerlei Nachteile für Mutter und Kind hätten. Ihrer Ansicht nach biete eine Hausgeburt ausschließlich Vorteile und die verbleibenden Risiken bestünden gleichermaßen zu Hause und in der Klinik. Da die Aufklärung der Kindesmutter entsprechend dieser Ausführungen stattgefunden hatte, wurde vom Gutachter zu Recht insoweit von einer fehlerhaften Risikoaufklärung ausgegangen, da über mögliche Nachteile, z.B. Eintritt von Notsituationen mit Verlegungsnotwendigkeit, im Rahmen der Hausgeburt nicht gesprochen worden war.

    Zur Frage unter welchen Bedingungen grundsätzlich eine Hausgeburt möglich ist oder nicht, existieren für Deutschland keine evidenzbasierten Kriterien. Studien zum Vergleich der Hausgeburt mit einer Entbindung im Kran-kenhaus gibt es für das außereuropäische Ausland in den USA und Australien. Aus Holland stammen zwei widersprüchliche Studien. Aus den vorgelegten Untersuchungen kann jedoch übereinstimmend abgeleitet werden, dass bei der Hausgeburt ein erhöhtes Risiko für das Kind durch eine erhöhte perinatale Mortalität und ein relativ hohes Risiko für die Notwendigkeit einer intrapartalen Verlegung gibt. Die Vorteile einer Hausgeburt sollen in einer geringeren Rate von Interventionen, selteneren Dammverletzungen, selteneren schweren Blutungen und Placentaretentionen bestehen. Teilweise wird auch - aus meiner Sicht unsinnigerweise - damit argumentiert, dass eine Hausgeburt kostengünstiger sei. Diesen Argumenten stehen jedoch gravierende Nachteile gegenüber, die aus einer erhöhten perinatalen und neonatalen Mortalität und Morbidität resultieren. Im Vergleich zur Klinikgeburt ist eine Hausgeburt mit einer zwei- bis dreifach höheren neonatalen Mortalität verbunden.

    Internationale Leitlinien (RCOG = Royal College of Obstetricians and Gynaecologistes; ACOG = American Congress of Obstetricians and Gynecologists) unterstützen die Hausgeburt bei Frauen mit unkomplizierter Schwangerschaft oder, wie es in internationalen Publikationen heißt, bei "low-risk" Schwangeren. Klare Kriterien, welche Schwangeren für eine außerklinische Geburthilfe in Frage kommen, gibt es dabei jedoch nicht. Ich halte diese Haltung für ausgesprochen oberflächlich und aus medizinischer Sicht nicht gerechtfertigt. Schließlich sind die Risikokataloge des Mutterpasses nur eine grobe Orientierung, zumal eine noch so sorgfältige Schwangerenvorsorge nicht alle Schwangerschafts- und vor allem Geburtsrisiken erkennbar machen können. Hinzu kommen unvorhersehbare und unkalkulierbare Notfallsituationen unter und nach der Geburt, wie unter anderem intrapartale Hypoxie, Schulterdystokie, Nabelschnurvorfall, vorzeitige Plazentalösung und vor allen schwere postpartale Blutungen. Bei nüchterner Betrachtung stellt sich für mich, angesichts dieser erkennbar hohen Risiken, die Frage, ob eine Hausgeburt überhaupt als vertretbar erachtet werden kann. Denn die Argumente, die gegen eine Hausgeburt sprechen, sind erheblich, sie können meines Erachtens nicht wegdiskutiert werden.

    Eigentlich sollte es die professionelle Integrität einer betreuenden Hebamme unmöglich machen, eine Behandlung anzuraten, die das Leben von Mutter und Kind oder ihre spätere Lebensqualität bedrohen könnten. Welche Konsequenzen und Folgewirkungen dies beim Eintritt des "worst case" haben kann, wissen betroffene Eltern nur zu gut.

    Es ist für mich nur beispielhaft, nicht nachvollziehbar, dass von den Vertretern pro Hausgeburt offensichtlich davon ausgegangen wird, dass ein wesentliches Qualitätskriterium klinischer Geburtshilfe, nämlich die Möglichkeit einer schnellen Geburt bei fetaler und maternaler Not, z.B. die "E-E-Zeit" (Entscheidung-Entbindung) von unter 20 Minuten als Qualitätskriterium, für die außerklinische Geburt nicht gelten soll. Denn es liegt auf der Hand, dass bei einer Geburt zu Hause - mit häufig unzureichender Überwachungsmöglichkeit - selbst wenn die Entscheidung zur klinischen Entbindung oder Behandlung eine Notsituation früh gestellt wird, Schwangere und ihr Kind niemals innerhalb von 20 Minuten dem professionellen Standards zugeführt werden können, die sie bei einer Notsituation dringend brauchen.

    In diesem Zusammenhang ergibt sich ein weiteres Kriterium, dem meines Erachtens - weil rechtlich nicht relevant - zu wenig Beachtung geschenkt wird. Aus ethischer Sicht ist nämlich zu fragen, ob das grundsätzliche Recht der Schwangeren zur Selbstbestimmung des Geburtsortes über die Interessen des werdenden Kindes gestellt werden kann. Meines Erachtens kann das Selbstbestimmungsrecht der Schwangeren nicht so weit gehen, dass sie sehenden Auges ihr Kind in Gefahr bringen darf. Denn auch das werdende Kind sollte eigentlich insoweit eine "Stimme" haben.

    Bei Durchsicht der Literatur ist festzustellen, dass das Thema "Hausgeburt" von Interessengruppen der Hebammen (z.B. DGHWi = Deutsche Gesellschaft für Hebammenwissenschaft) und den grundsätzlichen Befürwortern einer Klinikgeburt höchst kontrovers geführt werden.

    Wenn man davon ausgeht, dass die Propagierung von "außerklinischen Geburten" eine Reaktion auf die unzureichende zwischenmenschliche Versorgung in den Kliniken ist, und es einen Bedarf gibt, dies abzuändern, so erscheint es mir naheliegend, dass alle Beteiligten für eine auf der Hand liegende Kompromisslösung sorgen sollten. Diese kann grundsätzlich nur in einer respektvollen Kooperation zwischen Hebammen und den Geburtsmedizinern liegen.

    In vielen Kliniken gibt es insoweit bereits erfolgreiche Modelle eines Zusammenarbeitens zwischen Hebammen und Ärzten, wobei Hebammen eine entscheidende Rolle bei der Begleitung des physiologischen Geburtsverlaufs und der emotionalen Betreuung der Schwangeren einnehmen. Bei drohen-den oder unerwartet auftretenden Risiken, können dann rechtzeitig notwendige ärztliche Maßnahmen durchgeführt werden. Man sollte sich eigentlich grundsätzlich einig sein, dass die Risiken einer geplanten Hausgeburt nur durch eine Klinikentbindung umgangen werden können. Ausgehend von diesen Ansatzpunkt, wäre es natürlich ideal, wenn man geburtsmedizinische Einrichtungen schaffen würde, in der man bei ständiger Anwesenheit von Geburtsärzten, Hebammen, Anästhesiologen und Neonatologen Hand in Hand zusammenarbeitet. Die Klinik müsste dann so gestaltet werden, dass dort eine hausgeburtsähnliche persönliche Atmosphäre herrscht und mit der gleichzeitigen Sicherheit präventiv und im Bedarfsfall auch diagnostisch und therapeutisch professionelle Perinatalmedizin gestaltet werden kann. Meines Erachtens würde dann im Sinne einer Kompromisslösung auch nichts dagegen sprechen, Hebammengeburten in der Klinik zuzulassen, zumal eine ärztliche Versorgung im Notfall gewährleistet und auch das von mir geforderte "Recht" des werdenden Kindes" adäquat berücksichtigt wäre.

    Ob sich diese "Zukunftsmusik" allerdings realisieren lässt bzw. lassen wird, vermag ich nicht zu beurteilen. Ich habe da, schon aus kostenpolitischer Sicht, so meine Zweifel. Wünschenswert wäre es allemal, zumal dann über einen Fall, wie dem von mir vorgestellten, nicht mehr referiert werden müsste.

    Quellennachweis: BIG Vereinszeitschrift "geboren" • Heft 53
    Author: Rechtsanwalt Lothar Dohrn in HAMBURG Winterhude • Poelchaukamp 2 • 22301 Hamburg
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